Les centres de santé ont connu un véritable essor ces dernières années de sorte qu’on en dénombrait plus de 3000 à la fin de l’année 2022. Cependant, en réaction aux scandales DENTEXIA ou PROXIDENTAIRE ainsi qu’à de nombreuses dérives de certains de ces centres, la loi n° 2023-378 du 19 mai 2023 visant à améliorer l’encadrement des centres de santé, en vigueur depuis le 21 mai 2023, a considérablement modifié les règles régissant les centres exerçant les activités dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques. Le présent article a pour objectif de présenter les principales modifications apportées par cette loi tant pour les nouveaux centres que pour les centres existants.

La loi du 19 mai 2023 visant à améliorer l’encadrement des centres de santé a rétabli, pour les centres de santé dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques, le nécessaire agrément du directeur général de l’ARS (I).

Elle a ajouté de nouvelles obligations et interdictions (II) et a doté l’ARS de pouvoir de contrôle et de sanction (III).

I. Le rétablissement de l’agrément de l’administration

L’agrément de l’administration a été rétabli pour les centres de santé dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques. Il doit être obtenu au préalable pour les nouveaux centres (A) et sous un certain délai pour les centres déjà existants (B).

A- Pour les nouveaux centres

Jusqu’alors, les nouveaux centres devaient, préalablement à leur ouverture, remettre au directeur de l’ARS un projet de santé portant sur l’accessibilité et la continuité des soins ainsi que sur la coordination des professionnels de santé au sein du centre et avec des acteurs de soins extérieurs, ainsi qu’un engagement de conformité du centre de santé aux dispositions législatives et réglementaires relatives à ceux-ci (cf. arrêté du 27 février 2018 relatif aux centres de santé).

Le récépissé suffisait à être autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux.

Désormais, les centres de santé ayant une activité dentaire, ophtalmologique ou orthoptique devront, en plus, obtenir de la part du directeur général de l’ARS un agrément préalable.

A cette fin, ils devront déposer, en plus du projet de santé décrit plus haut, les déclarations des liens d’intérêts de l’ensemble des membres de l’instance dirigeante et les contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces.

Le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer l’agrément demandé au regard de la qualité des éléments adressés si le projet de santé du centre ne remplit pas les objectifs de conformité mentionnés au I ou en cas d’incompatibilité de ce projet avec les objectifs et les besoins définis dans le cadre du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2 du code de la santé publique.

Pour mémoire, le projet régional de santé est constitué d’un cadre d’orientation stratégique, qui détermine des objectifs généraux et les résultats attendus à dix ans ainsi que d’un schéma régional de santé, établi pour cinq ans, qui fixe, des prévisions d’évolution et des objectifs opérationnels.

L’agrément délivré par le directeur général de l’agence régionale de santé est provisoire. Il ne devient définitif qu’à l’expiration d’une durée d’un an à compter de l’ouverture du centre.

B- Pour les centres préexistants à la loi

Les centres préexistants à la loi devront déposer le dossier mentionné au III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, soit avant le 21 novembre 2023. Les centres qui n’auront pas effectué le dépôt exigé du dossier de demande d’agrément à cette date ne seront plus autorisés à dispenser des soins dentaires, ophtalmologiques ou orthoptiques aux assurés sociaux. Le dossier comprend le projet de santé remplissant certains objectifs de conformité, les déclarations des liens d’intérêts de l’ensemble des membres de l’instance dirigeante et les contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces

A l’expiration d’un délai de trente mois à compter de la promulgation de la loi, soit d’ici au 21 novembre 2025, aucun centre de santé ne sera autorisé à dispenser des soins dentaires, ophtalmologiques ou orthoptiques s’il ne dispose pas d’un agrément pour ces activités.

II. Les nouvelles obligations et interdictions

A- L’incompatibilité des fonctions de dirigeant de centre et de dirigeant de la structure gestionnaire du centre

Une nouvelle mesure vise à prévenir de potentiels conflit d’intérêts.

Il a ainsi été précisé que le dirigeant d’un centre de santé ne peut exercer de fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire lorsqu’il a un intérêt, direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire.

Dès lors, les centres préexistants vont devoir se mettre en conformité afin d’obtenir l’agrément convoité. Cela augure de nombreux changements dans les structurations des centres.

B- La mise en place de comité dentaire ou médical

Lorsque le centre emploie plus d’un professionnel médical au titre de son activité dentaire ou ophtalmologique, un comité dentaire ou un comité médical doit être constitué. Ce comité doit rassembler l’ensemble des professionnels médicaux exerçant dans le centre au titre de ces activités.

Il est, avec le gestionnaire, responsable de la politique d’amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins ainsi que de la formation continue des professionnels de santé exerçant dans le centre au titre de ces activités.

Le comité doit se réunir au moins une fois par trimestre et ses réunions doivent faire l’objet d’un compte rendu transmis à la fois au gestionnaire du centre et au directeur général de l’agence régionale de santé.

C- L’identification des professionnels de santé

Le centre doit permettre l’identification des professionnels de santé pour les patients et pour l’assurance maladie et l’ARS.

Ainsi, d’une part, dès la prise de rendez-vous, l’identification par le patient du médecin ou du chirurgien-dentiste effectuant la consultation ou les soins doit être garantie.

De plus, le gestionnaire a l’obligation d’afficher de manière visible, dans les locaux et sur son site internet, l’identité et les fonctions de l’ensemble des médecins et des chirurgiens-dentistes qui y exercent.

D’autre part, il a été ajouté au sein du code de la sécurité sociale que les professionnels de santé exerçant dans un centre de santé doivent être identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent.

D- La conservation du dossier médical du patient

Le centre de santé est responsable de la conservation du dossier médical du patient dans des conditions garantissant la qualité et la continuité de la prise en charge de ce dernier.

En cas de fermeture prolongée ou définitive, le centre de santé devra informer sans délai le conseil départemental de l’ordre compétent des dispositions prises en vue d’assurer la conservation des dossiers médicaux des patients et l’accès à ceux-ci.

En cas d’orientation du patient vers une autre structure soin ou un professionnel de santé exerçant à l’extérieur du centre de santé, une information lui est fournie sur la pratique ou non, par l’offreur de soins proposé, du mécanisme du tiers payant et de dépassements des tarifs fixés par l’autorité administrative ou des tarifs mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. La délivrance de cette information est mentionnée dans le dossier médical du patient.

III. Le renforcement des contrôles et des sanctions de l’administration

A. Les contrôles

La loi est venue renforcer les contrôles déjà présents sur les centres.

A cet égard, l’assurance maladie avait annoncé, par communiqué de presse du 22 janvier 2023, que :

L’Assurance Maladie est fortement mobilisée pour contrôler les centres de santé dentaires et ophtalmologiques, lorsque de fortes atypies de facturation sont identifiées. Ces actions visent à la fois des centres récemment ouverts ou des groupes. Ainsi, 88 centres de santé dentaires et 44 centres de santé ophtalmologiques font actuellement l’objet de contrôles par les caisses d’Assurance Maladie.

Elle a ajouté que :

L’Assurance Maladie poursuit ses contrôles en lien avec les services de justice et de police/gendarmerie visant à identifier et à objectiver la mise en place de pratiques abusives et/ou fraudeuses au sein des centres de santé à activité ophtalmologique ou dentaire. Plusieurs task-forces nationales sont ainsi actuellement déployées pour mener des contrôles sur plusieurs groupes de centres de santé.

Désormais, l’ARS disposera elle-aussi de davantage de moyens de contrôles.

Ainsi, au cours de l’année suivant la délivrance de l’agrément provisoire, l’agence régionale de santé pourra organiser une visite de conformité, dont les résultats seront transmis au directeur de la caisse locale d’assurance maladie. La personne mandatée par l’agence régionale de santé pour réaliser cette visite de conformité n’est pas tenue d’informer le centre de santé concerné de son identité ni de l’objet de sa visite.

Il faut ajouter que la délivrance de l’agrément définitif et le maintien de cet agrément sont conditionnés à la transmission sans délai au directeur général de l’agence régionale de santé et au conseil départemental de l’ordre de la profession concernée de la copie des diplômes et des contrats de travail des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes à chaque nouvelle embauche, de tout avenant au contrat de travail de l’un de ces professionnels et d’une mise à jour de l’organigramme du centre de santé pour toute embauche ou toute rupture du contrat de travail de l’un de ces professionnels.

Cela donne un véritable pouvoir de contrôle en continu de la vie du centre.

B. Les sanctions

Lorsque la visite de conformité évoquée précédemment révèle des non-conformités ou une incompatibilité de la gestion et de l’offre de soins du centre avec le projet régional de santé, alors l’agrément sera purement et simplement retiré au centre.

Ce dernier ne pourra alors plus dispenser de soins aux assurés sociaux.

De manière générale, l’agrément pourra être retiré en cas de non-respect des règles applicables aux centres de santé dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques ou des manquements compromettant la qualité ou la sécurité des soins.

Fort heureusement, dans ce dernier cas, le retrait de l’agrément ne pourra intervenir qu’après notification à l’organisme gestionnaire par le directeur général de l’agence régionale de santé du manquement et après lui avoir demandé de faire connaître ses observations en réponse ainsi que les mesures correctrices adoptées ou envisagées.

C’est seulement en l’absence de réponse suffisante que le directeur général de l’ARS adresse au gestionnaire du centre de santé une injonction de prendre toutes dispositions nécessaires et de faire cesser définitivement les manquements dans un délai déterminé.

A défaut d’avoir déféré à l’injonction, le centre encourra une amende administrative dont le montant s’élève à 500.000 euros et celle-ci pourra être assortie d’une astreinte ne pouvant excéder 5000 euros par jour.

Enfin, il est prévu que la suspension de l’activité d’un centre ou la fermeture d’un centre ou de l’une de ses antennes entraînera, jusqu’à la levée de la suspension ou pour une durée de huit ans dans le cas d’une fermeture, le refus de délivrance, par le directeur général de l’agence régionale de santé, du récépissé de l’engagement de conformité ou de l’agrément demandé, pour l’ouverture d’un nouveau centre de santé, par le même représentant légal, par le même organisme gestionnaire ou par un membre de son instance dirigeante.

De plus, un registre national recensant les suspensions et fermetures sera créé afin de permettre aux différentes ARS de vérifier les antécédents des gestionnaires et le cas échéant de refuser de délivrer l’agrément.

En conclusion, la loi a opéré de nombreux changements tant pour les nouveaux centres que pour les centres existants avant l’entrée en vigueur de la loi le 21 mai 2023. Le délai imparti à ces derniers afin de déposer un dossier et de se mettre en conformité est finalement assez court et va imposer aux gestionnaires de centre de réagir rapidement à défaut de quoi leurs centres pourraient ne plus pouvoir dispenser de soins aux assurés sociaux.

Il convient de signaler en revanche que la loi n’a aucunement abordé la structuration financière des centres de santé, ayant parfois pour objet de contourner l’interdiction de distribuer les bénéfices issus de l’exploitation d’un centre de santé, alors qu’elle avait elle-aussi donné lieu à de nombreuses discussions. Cela fera peut-être l’objet d’une prochaine réforme.